Esta é uma série de duas partes produzida pelo Dr. Aaron Horschig e Dr. Kevin Sonthana do Squat University, no qual eles abordam como acontecem as lesões no tendão de Aquiles e qual o procedimento para a reabilitação da tendinopatia de Aquiles que geralmente utilizam de acordo com a severidade da lesão.
- Como desenvolvemos lesão no tendão de Aquiles;
- Reabilitação da tendinopatia do Aquiles.
O que você encontrará nesta página:
Como alguém desenvolve dor no tendão de Aquiles? Para responder a essa questão, primeiro iremos discutir um pouco de anatomia.
O tendão é uma faixa fibrosa de tecido bem grossa que conecta a musculatura ao osso. O tendão de Aquiles conecta as duas musculaturas da panturrilha (o gastrocnêmio e o sóleo) até a parte de trás de nosso calcanhar (calcâneo). O tendão é coberto por um fino revestimento, chamado de peritendão, que proporciona a diminuição de atrito entre o tendão e os tecidos e estruturas que o cercam. Estruturalmente o Aquiles é bem similar ao tendão da patela de nossos joelhos, no qual a cada vez que andamos, corremos ou saltamos, ambos agem para absorver, armazenar e então liberar a energia, como uma mola.
Todos os dias, os tecidos de nosso corpo (musculatura, tendões e até mesmo os ossos) estão em um constante processo de flutuação. Toda vez que aplicamos estresse em algum local de nosso corpo (como quando nos exercitamos) partes desses tecidos são degradadas e então regeneradas. Com o tempo, esse processo – realizado de forma constante – faz com que essas áreas sejam fortalecidas.
Nos seus tendões, esse processo é praticamente controlado por pequenas células chamadas de tenócitos, que estão dispersos entre fibras alinhadas chamadas de colágeno (tipo 1 para ser mais preciso). Os tenócitos reagem às forças e cargas exercidas sobre o tendão e geram uma adaptação da composição celular do tecido de acordo com isso (chamado de matriz extracelular). Dependendo de alguns de fatores (intensidade e volume de treinos ao longo dos anos, a medicação que faz uso, se tem alguma comorbidade…) o seu corpo irá gerar uma adaptação – de força – do seu tendão de Aquiles até um certo ponto chamado de nível de “tolerância de carga”.
O volume do treino imposto ao tendão que não excedam severamente esse nível de tolerância, cria uma resposta celular no tendão, que retornam a níveis basais em 2-3 dias dado o método apropriado de recuperação (essa é uma janela de tempo normal para que o processo de recuperação e adaptação). Contudo, se a carga colocada sobre o tendão exceder em muito o nível de tolerância, ou não haja tempo de recuperação adequado no programa de treino do atleta, esse balanço é quebrado. Quando isso acontece o processo deixa de ser adaptativo e passa a ser patológico. A fagulha que inicia o incêndio, e o processo de lesão no tendão de Aquiles é iniciado.
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Antes de entrarmos mais a fundo em como se recuperar das lesões do tendão, primeiro precisamos entender melhor como o processo de lesão ocorre. A forma mais prática para entender vem de um artigo do Jill Cook e colegas “Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research?”. Este modelo descreve um processo contínuo de três estágios sobrepostos da lesão (tendinopatia reativa > desgaste do tendão > tendinopatia degenerativa). A progressão do estágio 1 para o próximo é alcançada pelo subsequente declínio na habilidade de se recuperar ao estágio saudável anterior.
Este é um modelo recente e vai contra como a comunidade médica enxerga lesões crônicas do tendão. Contrário ao que o seu médico possa lhe dizer, o termo “tendinite” não é tecnicamente correto (o sufixo “ite” se refere à inflamação) já que estudos mais novos mostram que não existe de fato uma inflamação nos tendões afetados. Por essa razão o termo “tendinopatia” é usado para melhor descrever qualquer lesão no tendão.
Como mencionado anteriormente, quando expostos a uma sobrecarga de qualquer natureza, existe uma resposta de curto-prazo exagerada das células que compõem o tendão. Especificamente, pequenas proteínas chamadas proteoglicanos inundam a matriz extracelular, fazendo com que o tendão fique inchado e dolorido. Novamente, esse processo de inchaço não é causado por inflamação!
Esse processo pode ser desencadeado de algumas formas. O primeiro é uma sobrecarga aguda de um ou mais treinos que tiveram bem mais intensidade ou volume do que o normal. Nesse cenário, o tendão experimenta uma carga bem maior do que a atual capacidade de tolerância dele. Também pode ocorrer ao retornar para o seu regime de “treino normal” após um período afastado mais extenso (como férias ou período de recuperação devido a alguma outra lesão). Nesse cenário, o tempo afastado dos treinos levou a uma redução adaptativa da capacidade de carga dos tendões. Voltar aos treinos de forma rápida causa um processo de sobrecarga que desencadeia a resposta celular exagerada (chamada de tendinopatia reativa). A sobrecarga também pode ocorrer através de coisas bem simples, como a mudança de um calçado (como algum calçado que venha a prover menos suporte, tenha o solado mais rígido, ou ainda um drop muito diferente do que estava habituado).
Não existe uma quantidade específica de repetições,volume de treino ou intensidade que vá disparar automaticamente essa resposta do processo de lesão do tendão de Aquiles, ela aparece puramente quando a “capacidade de carga” do tendão do atleta foi excedida. Isso fica claro quando observamos atletas de elite, mesmo com o tempo afastado de seus regimes de treino devido a alguma situação, eles voltam com um volume/intensidade relativamente mais alto do que qualquer novato ou amador da mesma modalidade, ainda assim não há uma maior prevalência de lesões para aqueles do que para estes. Os tendões dos atletas de elite já se adaptaram a um alto volume e intensidade, devido a métodos de recuperação combinados com ótimos programas de treino.
Agora a parte boa, esse processo é reversível se tratado adequadamente. Se você remover o gatilho que disparou a sobrecarga e permitir que o tendão se recupere adequadamente através de reabilitação adequada, o tendão irá retornar ao seu estado saudável normal em poucas semanas.
Contudo, se a carga excessiva não for removida e você continuar a treinar mesmo com dor no tendão, a lesão irá continuar a progredir para o próximo estágio de “desgaste”. Em resposta à sobrecarga continuada, mais e mais proteínas (proteoglicanos) irão inundar a matriz extracelular, o que eventualmente começará a desfazer as estruturas do qual o tendão é feito (colágeno). Eventualmente, se essa sobrecarga não for interrompida, o colágeno desorganizado começará a se decompor ainda mais e morrer à medida que a lesão entra no terceiro estágio (degeneração).
Infelizmente, é bem difícil de diferenciar quando o tendão está no estado de desgaste. E para piorar, você pode nem saber que o seu tendão passou para o terceiro estágio, pois a parte degenerada não está causando dor.
Então, como descobrimos qual estágio da lesão do tendão de Aquiles?
O que pesquisadores como o Jill Cook descobriram foi que a dor no tendão é primariamente um sintoma do estágio “reativo”. Por esta razão, se você está experimentando dor no tendão de Aquiles, você pode categorizar a sua lesão de uma forma mais simples, em um modelo de 2 estágios onde é uma tendinopatia “reativa” ou “reativa no desgaste/degeneração”.
Digamos que esta foi a primeira vez que você vivenciou a dor no tendão de Aquiles. Você teve uma sessão de treino bem dura e no próximo dia o seu tendão ficou doendo tanto que fez com que mancasse enquanto anda. Por se tratar de um episódio agudo (algo novo) de dor no tendão, é provável que esteja passando pelo primeiro estágio da tendinopatia, a reativa.
Contudo, digamos que essa não foi a primeira vez que você sentiu dor no tendão de Aquiles. Você teve um pequeno episódio de dor no ano passado e outro a poucos meses. Então tirou algumas semanas para se recuperar, e a dor eventualmente passou, mas continua voltando. Devido a natureza crônica desses sintomas, é provável que você já esteja vivenciando o caso de tendinopatia reativa no desgaste/degeneração.
Quando o tendão experimenta episódios contínuos de sobrecarga, a degradação pode começar, mas o tendão – como um todo – não morre. Se olhar a fundo no tendão, perceberá várias “ilhas” de tecido de colágeno degenerado espalhados pelo tendão saudável. Essas pequenas “ilhas” de tecido degenerado não são capazes de lidar com qualquer carga/intensidade/volume. Usualmente eles perdem toda a resistência à tração e a capacidade de mola, fazendo com que sejam “mecanicamente surdos”, como diz o professor Jill Cook.
Pense nas ilhas de fibras degeneradas do tendão de Aquiles como buracos em rosquinhas. Esses buracos estão envolvidos pelo tecido saudável. Contudo, pesquisas demonstraram que o corpo vai se adaptar e fazer crescer mais tecido de tendão normal em torno desses pontos mortos em um esforço para recuperar a força perdida.
Como mencionado anteriormente, esses “buracos” com degeneração não criam qualquer dor no tendão. Ao menos, não causam dor até que a porção que envolve o tecido sadio comece a ficar sobrecarregada e mude para a fase da “tendinopatia reativa” (exatamente da mesma forma que um tendão perfeitamente saudável faria) que a dor pode se desenvolver no tendão degenerado. Esse é o motivo pelo qual um tendão bem degenerado pode vir a romper sem ter sequer algum sintoma de dor.
Um bom método para diferenciar entre um tendão em fase “reativa” e outro na fase “reativa no desgaste/degeneração” (além do histórico de sintomas prévios) é o quão intensa é a dor, qual foi o mecanismo exato que desencadeou a lesão e quanto tempo leva a recuperação. Por exemplo, um tendão em estado “reativo” provavelmente estará bem dolorido e inchado. É causado por uma sobrecarga severa (correr uma meia maratona pela primeira vez ou uma sessão de treinamento bem intensa e difícil cheia de pliométricos).
Por outro lado, um tendão em estado “reativa no desgaste/degeneração” pode ser desencadeado por uma atividade muito menos dramática na questão da sobrecarga e não será acompanhada de muito inchaço no tendão. A dor nesse tipo particular de tendinopatia pode ser resolvida com poucos dias de descanso adequado, já quando um tendão em estado “reativo” verdadeiro pode demorar algo entre 4 a 8 semanas. Entender em qual estágio os seus sintomas se apresentam irá afetar dramaticamente em como gerenciar a lesão do tendão de Aquiles.
Classificação das lesões do tendão de Aquiles
A sobrecarga faz com que o tendão entre em um estado “reativo” e se torne doloroso. Simples o bastante, certo? Infelizmente, o tendão de Aquiles é um pouco mais complicado do que isso. O complexo do tendão de Aquiles pode ser sobrecarregado e ser lesionado de algumas formas diferentes, cada uma com sintomas levemente diferentes e que requerem uma abordagem diferente para resolver.
Tendão Médio
Uma lesão no tendão médio é causada por uma sobrecarga na carga de tração (uma forma semelhante ao alongamento de um elástico). O seu tendão age similar a uma mola quando você corre e executa diversos saltos. Ao aterrissar, o seu tendão estica sob carga e rapidamente libera força para impulsionar o seu corpo para cima e para longe. Essa produção de força de rápido recuo é chamada de ciclo de alongamento-encurtamento, e é a base por trás do treinamento pliométrico.
Se o ponto de tolerância à adaptação de armazenamento e liberação de cargas do tendão for excedida (devido a muito volume ou muita intensidade) a fase reativa pode ser disparada. Por esta razão, é comum ver lesões no tendão médio em atletas que performam períodos muito intensos de movimentos pliométricos durante a sua preparação (corredores, jogadores de basquete, vôlei…).
Insercional
Contrário à lesão do tendão médio, a tendinopatia insercional é localizada no ponto onde o tendão se liga ao calcâneo (o osso do calcanhar). Essa área pode ficar inchada e aparecer mais pronunciada em exames. Enquanto a lesão no tendão médio parece ser causada por uma sobrecarga de cargas de tração, a tendinopatia insercional é em grande parte uma combinação de tração e compressão.
A quantidade de compressão colocada no tendão de Aquiles contra o osso calcâneo depende basicamente da posição de seu tornozelo. Atividades que sobrecarregam o tendão de Aquiles, mas venham a manter o tornozelo em uma posição de flexão plantar (como saltos repetitivos na ponta dos pés) provavelmente não causarão dor. Por outro lado, atividades que envolvam a sobrecarga do tornozelo em dorsiflexão (como agachamentos, avanços, corridas por subidas ou terrenos macios – como areia da praia – ou até mesmo andar descalço) irão causar alguma dor quando a canela for colocada em uma posição mais angulada, comprimindo o tendão de Aquiles contra o osso do calcanhar. É interessante notar que tentativas de alongar o músculo da panturrilha para aliviar esses sintomas apenas farão com que se crie mais dor na tendinopatia insercional, já que o tornozelo será colocado em dorsiflexão, criando mais compressão.
Peritendão
Esse tipo de lesão não é um verdadeiro caso de tendinite, como os dois anteriores, já que a lesão não é no tendão em si, mas no fino revestimento que o envolve. A dor é criada por um atrito constante no tendão de Aquiles contra o seu “revestimento” (o peritendão) durante movimentos contínuos do tornozelo com relativamente baixa carga, em vez de uma sobrecarga de força, como mencionado nos tipos de lesões anteriores.
Por exemplo, o peritendão pode ser lesionado durante um longo treino de ciclismo ou depois de remar por uma longa distância. Um sinal de diagnóstico importante é um som ou sensação de estalo chamado de crepitação, que acontece quando o tendão falha ao se mover de forma suave dentro do espesso peritendão. Se deixado sem tratamento, essa lesão pode se tornar bem dolorosa e debilitante para um atleta.
A avaliação
A prioridade durante o exame físico é ter certeza de que não houve uma ruptura completa do tendão. Uma forma simples e fácil de se fazer isso é com o teste de compressão da panturrilha.
Deite em uma cama com a barriga para baixo e deixe os pés para o lado de fora da cama, eles devem ficar livres e relaxados. Peça a alguém para apertar os músculos da panturrilha e ver o que acontece com os seus pés. Se os pés se moverem conforme a panturrilha é pressionada, significa que o tendão de Aquiles está intacto, assim podemos prosseguir para o próximo passo.
O próximo passo é diagnosticar o tipo de tendinopatia que o aflige. O processo é, na verdade, bem simples – não sendo necessária uma máquina extremamente cara de ressonância magnética. Tudo o que precisa é rever como a dor começou, onde experimentou os sintomas, e avaliar como o corpo responde à sobrecarga.
Os sintomas da verdadeira tendinopatia do Aquiles se manifestam na porção média do tendão ou na parte insercional, e é provocado pela sobrecarga. Enquanto as duas formas são relatadas pela sobrecarga, o mecanismo da sobrecarga é diferente entre os dois. Aqui está uma forma de como podemos testar esta hipótese. Durante cada teste dê uma nota a dor em uma escala de 0-10 (sendo 0 para sem dor e 10 para a pior dor que já sentiu até o momento).
Comece em uma superfície plana, com uma elevação de ambos os calcanhares do chão, seguido do mesmo movimento, contudo unilateral. Se não sentiu dor, faça as mesmas ações, mas agora em uma superfície com o calcanhar sem apoio (como com o pé apoiado em um degrau ou em cima de uma anilha grande e os calcanhares ficam do lado de fora). Desta vez, durante a descida permita que os calcanhares desçam além do nível do degrau (fazendo o tendão esticar). Se você não teve dor na parte plana, mas teve dor na vez que o calcanhar ficou sem apoio e caído (abaixo do nível do apoio, em estado esticado), você provavelmente tem tendinopatia insercional do Aquiles.
Por outro lado, se você sente alguma dor quando o calcanhar ficou elevado no terreno plano, e a dor é acima do osso calcâneo (cerca de 2-7cm acima), provavelmente você está lidando com tendinopatia da porção média do tendão. Tente executar alguns saltos ou pequenos pulos. Se essa ação de sobrecarga repetitiva criar mais dor do que o movimento controlado da elevação do calcanhar, então você pode elevar as suas apostas na tendinopatia do tendão médio. Localizar a dor e como ela ocorre durante os testes, pode ajudar a diferenciar entre o tipo da tendinopatia do Aquiles.
Contudo, as respostas para esses testes de sobrecarga serão bem diferentes para alguém com lesão no peritendão. Enquanto alguém com lesão no tendão médio terá mais dor conforme a sobrecarga aumenta de uma elevação lenta do calcanhar para saltos rápidos, a lesão do peritendão pode se apresentar de uma forma totalmente oposta. Uma elevação lenta e controlada pode causar mais dor, já que o tornozelo passa por uma maior amplitude de movimento, contribuindo para um maior atrito do peritendão.
A principal lição é que diagnosticar uma tendinopatia não requer um teste caro de RMI. Na verdade, olhar a imagem por ressonância magnética pode levar você a diagnosticar de forma equivocada, pois é comum ver sinais anormais de degeneração do tendão naqueles sem nenhum sintoma de dor. Um doutor pode ver que você tem alguma patologia no tendão por meio de imagens, mas isso por si só não é necessariamente a causa dos sintomas.
Cutucar e apertar em volta do tendão para ver se gera dor, também não é o suficiente para diagnosticar a tendinopatia. Você deve testar a capacidade funcional do tendão através de testes de sobrecarga. Se realmente for uma lesão no tendão de Aquiles, os resultados dos testes – descritos anteriormente – dirão claramente. Mantenha em mente que se o tendão estiver em um estado muito “reativo” você pode ter dores com todos os testes anteriores, independente de ser uma tendinite insercional ou do tendão médio.
Outros testes úteis
Testar a mobilidade do tornozelo deve sempre ser parte do processo de triagem ao lidar com uma lesão nessa parte do corpo. Quando os músculos gastrocnêmio e/ou sóleo estão rígidos ou encurtados, existe menos amplitude de movimento para absorver a carga durante atividades como as aterrissagens de saltos. Neste caso, o tendão de Aquiles é colocado sobre uma maior tensão. Ter uma mobilidade limitada do tornozelo pode ser um fator de risco para a tendinopatia no tendão médio, devido ao tendão ter menos alcance para absorver a carga, portanto, o tendão precisa suportar mais carga de forma mais rápida. Com a tendinopatia insercional, uma menor dorsiflexão pode colocar menos compressão da inserção. Logo, uma mobilidade ruim da dorsiflexão é um fator de risco maior para o tendão médio do que para o insercional.
O teste de 5 polegadas da parede (aproximadamente 13 centímetros) é um processo de triagem bem simples, que você pode executar por conta própria. Ajoelhe próximo a uma parede e deixe os seus dedos afastados cerca de 5 polegadas da parede. Em seguida faça com o que o seu joelho tente encostar na parede, avançando sobre os seus dedos, e sem que deixe o calcanhar sair do chão.
O que você descobriu? Foi capaz de tocar a parede com o seu joelho, ou o seu calcanhar saiu do chão durante a ação? Se você falhou no teste de 5 polegadas da parede, então acabou de descobrir um ponto fraco na mobilidade de seu tornozelo, que precisa ser tratado.
Mesmo que não sejam suportados por robustas pesquisas, esses são alguns outros fatores que podem influenciar na tendinopatia do Aquiles:
- Disfunção biomecânica:
- Um agachamento ruim (unilateral ou não);
- Mecânica de salto ou aterrissagem ruim;
- Mecânica de corrida ineficiente ou ruim (pisada na ponta do pé ou cadência muito baixa, diminuindo a dispersão de energia).
- Musculatura do quadril fraca (glúteo máximo e glúteo médio).
Considerações finais
Dor no tendão de Aquiles não é uma simples lesão. O complexo do tendão foi construído para absorver altos níveis de carga e se adaptar com o tempo, se tornando mais forte se treinado apropriadamente. Contudo, esse processo de adaptação é lento e a sobrecarga pode ocorrer facilmente com atletas em qualquer tipo de esporte.
Entender os conceitos chaves de como a lesão se inicia e progride irá capacitá-lo a gerenciar melhor os sintomas e fazer com que retorne mais rápido aos esportes e atividades que pratica e ama. A próxima parte da série será como iniciar o processo de recuperação da lesão do tendão de Aquiles.
Fontes:
- Imagem – “Women holding Achilles tendon by hands close-up and suffering with pain” by TravelCouples on Getty Images;
- squatuniversity.com – HOW WE DEVELOP ACHILLES TENDON PAIN;
- Demais imagens:
- Acessadas em https://squatuniversity.com/2018/12/01/how-we-develop-achilles-tendon-pain/ às 15:40hrs de 27/07/2023;
- imagem 1A – link original imagem; imagem 1B – link original imagem;
- imagem 2 – link original imagem;
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- imagem 12A – link original imagem; imagem 12B – link original imagem;
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